何首乌的肝损伤那么大，为何还不踢出《中国药典》？
慎用何首乌！
最新出版的2020版《中国药典》（一部）中，穿山甲、马兜铃、天仙藤、黄连羊肝丸等四个品种被除名，其中马兜铃和天仙藤未被收录的原因是存在肾毒性。
但在“药典”中，除了马兜铃和天仙藤，还有一个常用中药——何首乌，越来越多的关于其肝毒性的报道也应引起警惕。
何首乌和肝损伤
2019年3月，空军军医大学第二附属医院感染科医生王素娜在她的微博上分享了一个刚刚遇到的病例：一个结婚12年未能怀孕的女性，终于通过试管婴儿怀上了双胞胎后，却被查出重度肝损伤。
经过各种检查，排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病，医生一直没搞清病因，直到这位孕妇拿出了一直在吃的保胎药。
保胎药的第一味药就是制何首乌。制何首乌是何首乌的炮制加工品，宣称具有补肝肾，益精血，乌须发，强筋骨的功效，但也有许多关于其肝毒性的案例报道。
图片来自王素娜医生
“她怀孕后口服的药物只有这一种，依据药物性肝损伤的RUCAM因果关系评分量表，她的口服药评定为9分，即为因果关系的最高等级，因此极可能是此药造成孕妇药物性肝损伤。”王素娜医生在文章中分析。
在停用保胎药后，该孕妇的肝功能很快好转，可是伤害已经造成，并且可能对她腹中的两个胎儿产生伤害。
除了保胎药物，何首乌经常被用来治疗白发和脱发，被认为有补肝肾、乌须发的作用。何首乌兼有药食同源的应用基础，在民间以粉末、成药及煎剂配伍等多种形式被广泛应用。
在“药物性肝损伤专业网”的“药物信息”一栏，关于何首乌导致肝损伤的病例报告中，4例典型病例，患者都是因为脱发或者白发问题服用何首乌的相关制剂，包括冲服首乌粉、服用生首乌煎剂、口服何首乌片。
国外也报道过多例何首乌肝毒性病例。澳大利亚、意大利和荷兰分别于2001年、2004年和2005年报道了3例因服用“Shou Wu Pian”而出现急性肝损伤及中毒性肝炎症状的病例，患者停药后基本恢复。其中荷兰患者在恢复数周后再次服用“Shou Wu Pian”（每天2片，连续服用4周）后，再次患上急性中毒性肝炎而入院诊疗。
2008年，韩国研究者对11名由于服用何首乌及其制剂而引发肝损伤的患者进行分析后发现，有7名患者因饮用含何首乌的茶、2名服用含何首乌胶囊、1名服用何首乌粉末、1名食用含有何首乌的蜂蜜布丁。最终10名患者通过保守治疗后康复，1名患者进行了肝移植，最终死于肝衰竭。
相关研究取得重大进展
何首乌在临床治疗和日常保健中使用广泛，国家药品不良反应监测中心收到的有关何首乌及部分相关制剂的不良反应报告例次，位居中药类别前列，多数以肝损伤为主。
部分含何首乌和首乌藤制剂的肝损伤风险，已被国家食品药品监督管理局多次通报，并被要求修订药品说明书和加强监管。
何首乌由此成为了国内外最受学界关注的肝损伤中草药之一。对包括何首乌在内的中药药物性肝损伤问题的研究，近年来无论是在流行病学研究上，还是在分子机制的研究上，都取得了重要进展。
2019年2月，《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》在世界顶级医学期刊《胃肠病学》上发表。这项回顾性流行病学研究共纳入了中国大陆地区308家医院的25927例药物性肝损伤患者，是国内迄今最大规模的药物性肝损伤流行病学研究。
研究发现，和药物性肝损伤有关的药物类别主要为传统中草药和膳食补充剂（26.81％）以及抗结核药物（21.99％），长期摄入中药和保健品是中国大陆药物性肝损伤的首要风险。
研究论文的作者，上海交通大学附属仁济医院消化内科茅益民教授和中国人民解放军第85医院陈成伟教授明确指出，包括何首乌、雷公藤在内的中药，以及中医方剂学的小柴胡汤等都对肝脏有损害。
2019年7月，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了题为《药物性肝损伤的类型和表型》的综述文章，指出了另一个令人担忧的发现：“令人关注的是，在大多数与草药和膳食补充剂相关的病例中，肝损伤的临床表型是急性肝细胞型肝炎，这种肝炎通常严重，具有较高的暴发性肝衰竭发生率，且需要肝移植。”
慎用何首乌
解放军总医院第五医学中心中西医结合诊疗与研究中心肖小河教授，一直致力于何首乌致肝损伤的研究。近年来肖小河教授团队通过大规模流行病学调查和病证毒理学研究，发现并证实了何首乌肝毒性为特异质肝损伤，找到了何首乌致特异质肝损伤易感人群的基因标志物。
尽管肖小河的研究认为，何首乌对极少数人群有肝损伤风险，何首乌肝损伤主要与机体因素特别是免疫相关的遗传背景有关。但在中国，何首乌的安全用药依然有很大挑战。
“患者多为自我用药，使用方式多为打粉、代茶饮、泡酒、煲粥等，多数何首乌产品未经炮制或炮制程度不清楚。”《何首乌安全用药指南》中写道，“在何首乌及相关制剂导致的肝损伤病例中，约20%存在服药剂量超过说明书或药典规定剂量，提示大剂量使用可能会增加何首乌肝损伤风险。”
何首乌/图片来自网络
因此，指南的第一条建议，是加强对包括何首乌在内的中药安全用药知识的宣教，消费者不要自行购买和使用何首乌及其产品（包括首乌藤）。
此外，指南还建议：脂溢性脱发、白发、湿疹、银屑病、白癜风、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病，大多伴有免疫紊乱或为自身免疫性疾病，此类疾病患者使用何首乌，可能增加肝损伤风险。
来源：医学界
作者：朱雪琦
审核：田栋梁
校对：臧恒佳
责编：郑华菊